クーリング・オフお申し出フォーム

契約をされた日を含む8日間を経過するまでは、契約の解除を行うことができます。

必ず申込者ご本人がご入力ください。
お手元に入会申込書お客様控えをご準備のうえご入力ください。

クーリング・オフをお申し出される場合には、必要事項を下記フォームへご入力の上、送信してください。
後日、当社社員からご連絡させていただく場合がございます。

私は下記の契約につき、契約を解除します。

ご契約内容

    申込日必須

    令和

    契約コース必須

    ご契約時のコースを、以下よりご選択ください。

    月掛金

    ×120回

    申込人氏名必須
    メールアドレス必須
    住所必須
    電話番号必須

    返金先情報

    ご契約時にお預かりした月掛金(予約金)の返金先をご指定ください。

    ※ご契約時に月掛金を一括で納入いただいた方は、必ずご指定ください。

    口座名義必須

    ※【ゆうちょ銀行以外の金融機関】または【ゆうちょ銀行】のいずれか一方を選択してください。

    ○ゆうちょ銀行以外の金融機関

    金融機関名必須
    支店名必須
    預金種目必須
    口座番号必須

    ○ゆうちょ銀行

    通帳記号必須
    通帳番号必須

    個人情報取扱確認

    1.事業者名称

    平安セレモニー株式会社

    2.管理者(若しくはその代理人)の氏名又は職名、所属及び連絡先

    管理者名:個人情報保護管理者 総務部 部長
    所属部署:総務部
    連絡先:電話 025-524-7122

    3.個人情報の利用目的

    お客さまからお預かりした個人情報は、お問合せに回答する目的にのみ利用させていただきます。

    4.個人情報の第三者提供

    当社は、次に掲げる場合を除き、お客様の個人情報を第三者に提供することはございません。
    (1)ご本人様の同意がある場合
    (2)法令に基づく場合
    (3)人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、ご本人様の同意を得ることが困難な場合
    (4)公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、ご本人様の同意を得ることが困難な場合
    (5)国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、ご本人様の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
    (6)業務を円滑に遂行するため、利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報の取扱いの全部又は一部を委託する場合

    5.個人情報取扱いの委託

    当社はお預かりした個人情報を外部に委託することはありません。

    6.個人情報の開示等の請求

    お客様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等(利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止)に関して、当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。開示等の申し出の詳細につきましては、当社ホームページ掲載の「個人情報保護方針」をご覧ください。

    7.個人情報を提供されることの任意性について

    お客様が当社に個人情報を提供されるかどうかは、お客様の任意によるものです。 ただし、必要な項目をいただけない場合、各サービス等が適切な状態で提供できない場合があります。

    8.ご本人が容易に認識できない方法による取得する場合について

    当社のサイトではセッション管理のためにCookieを使用しています。

    9.認定個人情報保護団体について

    当社が加入する認定個人情報保護団体は、ありません

    【お問合せ窓口】

    お客様の個人情報に関するお問合せにつきましては、下記窓口で受付けております。

    平安セレモニー株式会社  個人情報問合せ窓口
    〒943-0823 新潟県上越市高土町3丁目9-12
    メールアドレス:メール